[论文]CT下针刀结合胶原酶治疗腰椎间盘突出症前

2. 治疗方法
2.1 观察组
2.1.1治疗部位
所有病例均根据CT片结果结合患者症状体征确定病变椎间盘，有2个或2个以上椎间盘病变时以引起症状可能性最大的椎间盘为治疗对象。
2.1.2 CT介入腰椎间孔针刀松解术：
（1）勺形孔针刀的制备：将带针芯的16号腰穿针的弧形尖端磨成扁平，并对针尖斜面稍加打磨，使其背侧仍保留光滑的弧形，腹侧成为扁平的刀口状斜面，刀口宽约1.1mm。
（2）椎间孔外口松解术：让患者俯卧于CT床上，腹部垫薄枕，在CT扫描的侧位像上确定欲松解的椎间孔，并从椎间孔的下1/3处行矢状面扫描，如图1所示，运用CT的测量功能测量由椎间孔或硬膜外前间隙突出物O点紧贴小关节内缘至皮肤A点的距离以及A点至正中线的水平距离AM和A点至小关节突内上缘的距离AC，计算出OA线与皮肤表面的夹角度数(一般为70°—80°)，打开激光定位灯,确定A点在皮肤上的位置。局部常规消毒后用7号长针头从A点按计算的角度数斜向患侧进针到达C点后回吸无血无液，给予局部浸润麻醉。然后用勺形孔针刀按7号长针头的进路进刀，注意使刀口斜面向外，带弧度的背面向内侧，当针刀尖到达C点触及小关节突骨质后将针刀尾端稍竖起，针尖紧贴小关节内侧面滑下，此时针尖已刺中黄韧带有坚韧感，缓慢试控进针，并注意回抽无血无液，当针下有落空感时再次回抽无血无液，推注3ml空气无明显阻力，此时针尖已穿破黄韧带进入盘黄间隙。打开CT扫描针尖位置，根据反馈信息将针尖位置调整到椎间孔内口中下1/3处后，上下移动针尖，对黄韧带及椎间口内口行小幅度切割松解，注意松解时针尖带弧度的背面向内且针尖尽量不进入椎间孔上1/3区域，当手下有明显落空感或松动感时应随时回抽观察有无血或脑脊液。
图1 针刀松解示意图                   图2针刀松解实例图
（3） 椎间孔内口松解术：体位摆放及断面扫描与椎间孔外口松解时相同，如图1所示，在CT上测量由O经小关节突外下缘到达皮肤B点的距离OB及B点距正中线的距离BN。打开激光定位灯，确定B点在皮肤上的位置，常规消毒后行局部浸润麻醉(小关节突外下缘至椎间孔处不可麻醉)，然后用针刀从B点斜向内侧进针达小关节突外侧缘后紧贴关节突外下缘下滑，达到OB深度时，针刀抵住椎体或触及突出物有涩韧感时，再次CT扫描，从侧位向上判断针尖在椎间孔中的上下位置，从横断面成像中观察针刀是否到达椎间孔，然后根据上述反馈信息调整针尖位置，使之位于椎间孔的中1/3部，且在椎间孔中或穿过椎间孔到达椎间孔内口甚至硬膜外前间隙，此时即为针刀松解的最佳位置，可行小幅度提插切割松解，如果能达到突出的椎间盘后缘，则对突出物行切削处理。操作过程中必须试控进针，随时观察患者反应和询问患者感觉，如有酸胀困重等感觉，为邻近神经根受到针刀挤压或软组织牵拉的正常反应，如有触电感则应稍退针调整针刀方向后重新施术。
2.1.3 CT介入下胶原酶溶解术：
①定位置管：病人俯卧于CT台上，腹部垫枕，参照腰椎CT或MRI片，对引起症状作用最大的间盘突出间隙行CT扫描，再次确认椎间盘突出位置，并显示间盘突出物最明显层面作为穿刺层面，在CT监视屏上测量腰背部皮肤至硬膜外腔中线略偏患侧处的距离，作为穿刺时参考。打开激光定位灯，在皮肤上标记定位点。常规消毒铺巾，局部浸润麻醉，用16号硬膜外置管针自定位点向硬膜外腔中线略偏患侧处穿刺，穿破黄韧带有明显“落空感”时立即停止进针，回抽无血无液后，推空气试验阻力消失，再次扫描，观察穿刺针尖端是否到达硬膜外腔中线略偏患侧处，亦可见到穿刺针周围硬膜外腔空气征；若不满意则按 CT提供的资讯调整穿刺针位置，直到满意为止，并在CT监视屏上测量针尖至间盘突出物的距离，作为置管深度的参考。然后调整针尖的斜口对向患侧，从穿刺针中置入不带钢丝的硬膜外导管，在导管将出穿刺针有一轻微阻力，稍一用力后导管即可顺着针尖的弧度向患侧前进，沿硬膜外腔的患侧间隙进入侧隐窝位置。此时多数病人可出现“异感”——酸、胀、麻或放电感，回抽导管无液体后将钢丝插入导管中，然后握紧导管和钢丝，缓慢退出穿刺针，最后将钢丝徐徐退出，将导管用胶布固定好，退针和退钢丝过程中注意不要将导管带出。
②功能定位及注药：让患者保持腰部不动的情况下用平板车送回病床，从硬膜外导管注射利多卡因3 ml+地塞米松5mg，注药时无阻力或稍有阻力，观察15min后，腰腿痛消失，相应节段的神经根支配区感觉明显减退，但运动功能基本正常，出现预期的定位硬膜外阻滞效果，而绝无“脊麻”体征，从功能上判断已将利地混合液注射到预定位置，而未进入蛛网膜下腔。最后从导管中缓慢注射生理盐水3ml +胶原酶1200u（若突出椎间盘为多节段，可改用生理盐水6ml+胶原酶2400u），注射时间8～12min。注射胶原酶时，病人一般无感觉。注药后观察5～10min即可。术后常规用抗生素3d预防感染。
每位患者均在胶原酶溶解治疗后第8天行腰椎间孔针刀松解。
2.2 对照组：采用直视下开放性手术治疗，一般采用椎板间开窗，常规暴露上下椎板，如在一侧开窗，仅需暴露一侧椎板，如为两侧开窗，则暴露双侧椎板，切除椎板间黄韧带，如果椎间隙狭窄或突出物位于椎间孔及椎间孔外时，可视情况切除部分上位椎板，显露神经根与硬膜，分离神经根，用神经拉钩将神经根牵向硬脊膜侧，充分暴露腰椎间盘，将突出椎间盘组织尽可能多地切除，对于伴有椎间孔或侧隐窝狭窄的患者行神经根管扩大术。
 
3.治疗结果
表2  二组临床疗效比较（例数 %）

两组患者均于治疗前及治疗后复查CT前采用腰椎间盘突出症评价表对LDP患者治疗前后进行评分并判定疗效，结果见表2。经X²验证（X²=8.91, P<0.05），两组疗效具有显著性差异。表明观察组疗效明显优于对照组。
4. CT检查及分析方法
3.1检查方法： CT机型为日本东芝产TCT-300S全身CT机，扫描方法：常规仰卧位，双膝屈曲位，扫腰椎侧位定位相以决定扫描架倾斜角度，明确扫描部位，对扫描部位L3～S1椎间盘做连续薄层扫描，层厚5mm，间距3mm。100例患者均于治疗前及治疗后6~12月时进行腰椎CT检查，复查时对照前片，选择同样倾斜角度、层厚、间距及其它参数进行扫描拍片，并重点对手术节段的椎间盘比较。
3.2分析方法：利用CT的测量功能测量并计算下述指标：①突出物大小：如图1、2，突出物与椎体后缘垂直的最大前后径AB，经AB中点画一与椎体后缘平行的线交突出物的两边为CD，AB×CD值表示突出物大小；②椎间隙高度：如图3，上位椎体下缘中点至下位椎体上缘中点距离EF；③侧位定位像上椎间孔面积：如图3，椎间孔最大前后径AB×最大上下径CD；④侧隐窝矢状径：如图4，沿椎体后缘作平行线AB，再沿上关节突内后缘作AB的平行线CD，两线间的距离EF即所测值。其它各项观察指标通过阅读对比CT片获得。
图3 侧后型突出的椎间盘测量           图4椎间孔型突出的椎间盘测量
图5椎间隙及椎间孔测量               图6侧隐窝矢状径测量
4. CT检测结果
4.1两组治疗前CT特征比较见表1。经卡方检验，两组治疗前各项CT特征阳性率无显著性差别。
4.2两组治疗前后CT测量值比较见表2。
表2 治疗前后突出物、椎间隙及椎间孔、侧隐窝变化比较（±S ）

注:两组治疗前比较，均P>0.05；治疗前后组内比较，▲P<0.001；与对照组比较1）P<0.05，2)P<0.01，3)P<0.001。
表2显示，经t检验，两组治疗后自身比较，突出物均有非常显著的缩小，但对照组较观察组减小更明显（P< 0.001）；对照组椎间孔大小和侧隐窝矢径均有显著性扩大，但椎间隙也有显著性减小，而观察组此三项无显著性改变；两组之间比较，椎间孔变化差异无显著性意义（P> 0.05），但侧隐窝矢径和椎间隙改变差异有显著性意义（P< 0.05和0.001）。
4.3两组治疗后复查CT片变化比较见表3。
表3  两组治疗后CT片变化的比较

注：*有16例突出物缩小伴密度降低，因而病例数有重叠；△为确切概率检验法；表中“/”前值为治疗后发生变化的例数,其后值为治疗前例数。
4. 讨论
LDP是引起腰腿痛的常见疾病，该病非手术治疗复发率高，效果不能持久，外科手术切除创伤大，并发症多，患者畏惧治疗。国外应用胶原酶注射疗法治疗椎间盘突出症始于1969年^[1]，我国1975年就开始了这项技术及药物制剂的应用研究，到目前已广泛应用，大约已有十多万人接受了治疗，有效率92%～97%。但由于其作用的对象只限于突出的椎间盘，所以对于一些伴有椎间孔或侧隐窝狭窄的患者效果较差。本文运用CT介入下腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗神经根型LDP，显著提高了临床疗效，扩大了治疗的适应症，经临床观察比较，该疗法效果优于传统的开放性手术治疗（P<0.05）。
通过治疗前后CT对比观察显示，CT介入下腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解能够明显缩小突出物的大小（平均缩小0.47±0.102），部分突出物（9.0%）甚至可以完全消失，分析其原因主要是胶原酶的作用，因为胶原酶是一种在生理环境下溶解胶原纤维的蛋白酶，它能溶解65%～90%的髓核和纤维环，并使之分解为脯氨酸、羟脯氨酸、羟核氨酸等氨基酸，被血浆中和吸收 ^[2]。另一方面通过与开放性手术摘除比较，可以发现该疗法使突出物缩小的程度（表2）和消失比率（表3）均远小于手术摘除（P<0.001），但其疗效反而优于手术摘除，说明LDP的治疗效果与突出物的缩小并非正比关系。本文通过对比治疗前后CT片发现有43%的患者治疗后突出物大小无明显变化，但其密度较治疗前降低，这一点提示胶原酶注射后可通过破裂的纤维环渗透进入突出物，将突出物中的胶原蛋白部分溶解后，使突出物变软，向外突出的张力降低，对神经根的挤压减轻或仅仅与神经根相贴，所以使临床症状和体征缓解或消失。
由表3还可发现该疗法对硬脊膜囊或神经根受压的减轻或解除与手术摘除比较差别不大，说明CT介入下腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解对解决硬脊膜囊或神经根受压具有很好的作用。本文通过对比发现观察组有15例神经根位置发生改变，其中6例是突出物无明显变化的患者，由于神经根位置发生了改变，神经根受压也明显减轻，且神经根水肿消失，3例临床痊愈，2例显效，1例有效。这可能与针刀对椎间孔的松解作用有关。从解剖上看椎间孔的纵径较横径大，Larmen曾测定L₄与 L₅神经根的直径平均为7mm，而L₄椎间孔纵径为19mm，横径为7mm， L₅椎间孔也有12和7mm^[3]。如果椎间孔中无其它组织阻挡，那么神经根在椎间孔中有较大的移动空间，当其受到突出的椎间盘的挤压时，可以通过在椎间孔中的移到来减轻受压迫程度，但事实是椎间孔内下部有一纤维隔，连于椎间盘纤维环与关节突关节之间，将椎间孔分为上下二管，椎间孔外口中上部另有一纤维隔，连于椎间盘纤维环及横突间韧带，将外口也分为上下两孔，在高位腰椎外口纤维隔较高且薄，在低位腰椎，位置低而坚厚，呈膜片状，将外口中部大部分封闭^[4]，因而神经根被固定在一比较窄小的孔道内，如果有外侧型椎间盘突出时可因纤维隔的存在而加重神经根的受压。针刀松解可以通过切割椎间孔纤维膈来解除受到限制的神经根，使神经根向远离突出物的方向移位。
此外通过CT比较分析可发现开放性手术治疗可以较好地解除小关节突增生和黄韧带肥厚(见表3)以及扩大侧隐窝矢状径（见表2）。这是因为开放性手术可以在直视下对增生的小关节骨质进行咬除，切除肥厚的黄韧带，可以进行神经根管扩大术，而CT介入下腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗不能达到上述效果，所以观察组治疗后在上述方面无明显变化；对照组在治疗后椎间孔面积虽有明显增大，但两组间比较并无显著性差异，这可能与对照组椎间隙变窄后引起椎间孔上下径变小有关。本文中观察组有6例椎体后外侧骨质增生较尖锐的患者在治疗后CT片上可见增生的骨刺变成钝平，这是针刀在松解椎间孔外口时对骨刺进行铲磨的结果。
值得注意的是CT介入下腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解治疗LDP后只有3例发生椎间隙变窄，而且有2例治疗前已存在椎间隙变窄的患者在治疗后的CT复查中发现其椎间隙又恢复正常；但手术摘除组无1例椎间隙恢复正常，反而增加13例椎间隙变窄的患者（见表3），另有10例术前已有变窄的患者术后进一步变窄。两种治疗方法对椎间隙影响的平均值见表2（P<0.001），可见手术摘除可引起患者椎间隙明显狭窄，但CT介入下腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解不会引起此后遗症。这也可能是该疗法效果较手术摘除好的重要原因之一。国外有报道在化学髓核溶解术后约有50%患者发生椎间隙变窄，椎间盘高度平均下降15.8%~50%^[5]，引起继发性椎间孔或椎管狭窄，早期症状明显缓解，后期又出现治疗前症状^[6]。本文观察结果与国外报道相反,可能与胶原酶注射方法有关，国外采用椎间盘内注射，虽然溶解彻底，但对椎间盘的破坏也更大，所以如手术摘除一样，导致椎间隙变窄。
综上所述，通过对治疗前后CT的对比分析可知，CT介入下腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解主要通过溶解突出物，减轻对神经根的压迫，松解椎间孔，扩大神经根的活动范围，使神经根移位，铲磨增生的骨刺，减少对神经根的刺激来达到治疗LDP的目的。
参考文献
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