针刀镇痛原理

    “针刀镇痛的科学基础，是源于针刺镇痛的神经科学基穿近20年来有关针刺镇痛的机理的大量实验生物医学科研成果，不仅填补了中西医发展全程中的空缺部分——实验医学，也证实了针灸疗法的科学性，使中国针灸学成为中国针灸医学科学。针刀镇痛与针刺镇痛有共同的科学基础，但针刀镇痛的个性有三个特点：①针刀有针、刀、铲三种性能；②以局部取穴（以痛为脱）的治则；③上下、纵横，三维针刀方法。针刀治疗时，一针刀一次就能达到病人可耐受的合理的“伤害性刺激程度”，该刺激量超过Ａ（纤维阈值以上，并达到C纤维阈值，而产生最佳的镇痛效应。即针刀一次治疗，就能激发脊髓内镇痛系统（闸门控制功能）和脑内抗癌系统功能，通过弥漫性伤害抑制性控制（DNIC），而引起局部节段性和全身广泛性双重协同镇痛效应。因此针刀镇痛比通用的毫针法镇痛迅速，而且镇痛持续时间也较长。针刀镇痛法是现代的更安全，更合理的“对抗刺激疗法”，也属于生理疗法或／和自然疗法的一种。 ”

疼痛是大多数疾病的主要临床表现，有史以来人类一直努力探求缓解疼痛的方法。无论是中国、印度、埃及或古希腊和罗马，几乎整个人类医学史都是对疼痛的挑战。现代治疗疼痛的方法，包括生理疗法＼药物疗法、手术方法和心理疗法等，但是其中生理镇痛法是唯一可以常规采用的方法，没有成瘤，副作用少的一种有效的控制疼痛的方法。 

我国古今医家应用针灸镇痛治病，为人类作出了突出的贡献。针灸从古代的吸石。九针发展到现代常用的毫针及多种针法。至80年代针刀疗法形成以来，经许多医生临床实践证明：针刀镇痛法的疗效优于一般毫针法。针刀镇痛的镇痛作用，主要是来自针刺效应。针刺效应包括：镇痛效应、应激效应、免疫效应和内分泌效应。本文根据笔者应用针刀疗法多年的临床实践与研究，结合古今文献与现代生物实验医学的最新研究成果，仅对针刀镇痛效应的现代科学基础作一初步探讨如下： 

针刀镇痛效应是属于生理学控制疗法。疼痛的生理控制疗法是源于古代人类的本能医学和经验医学，同针灸疗法的形成一样，包括各种不同的物理疗法，如按摩、推拿、拔火罐等。从古至今，在世界许多国家都应用这些疗法来治疗疾病和缓解疼痛，即使医学科学进步和发展至今天，这些原始的生理疗法仍有强大的生命力而保留至当代，并且有些将继续保留延用下去。针刀法和针灸法（包括火针、挑治、割治等）均带有伤害性刺激成分，以病人能耐受的“小痛治大痛”。它也属于古老的诱导疗法（用于抗炎和医治疼痛的方法），它如同古盎格鲁一撒克逊人创造的一个词：对抗刺激（Counterirritation）这种古老的疗法，至今一些阿拉伯国家还把作为一种常用的传统治风湿痛和内脏痛的方法。针刀镇痛法和治内病法与对“对抗刺激疗法”相类似。 

针刀疗法虽然也属于对抗刺激疗法，但现今通用的针刀更现代化了并有自己的特色，即针刀合一，实际上也可称为“扁刃针”。该针刀的主要特点：不同于针刀一体，针与刀各居一端的在石古针；也不同于针与刀分开，各成一体的九针，而是针与刀合为一体，均为一端，该端不是针尖，而是一直向的小平刃刀（0.8-1mm），即“针亦刀，刀亦针”；针体呈圆柱形，直径ｌｍｍ，长短均有；针柄呈扁叶形，与针刀刃相平行，以便掌握刀刃的方向。这种针刀兼有：针、刀、铲三种性能，故有刺人、切割、铲剥和分离四大作用，因此现代通用的针刀，能更合理、更安全、更有效和更充分发挥 “对抗刺激疗法”的效应。正如我国先哲们早已指出：“九针之宜，各有所为，长短大小，各有所施，不得其用，病弗能移”(《灵枢·官针》)。但是现代的针刀是集“九针”之长为一身，具有多种功用，如：针刺、切割、挑治、放血、排液、正骨和骨外固定等。仅就针刀镇痛法而言，也不同于毫针的“捻、转、提、插等行针法，而是按针刀四步进针法之后，可施行三维针刀法：在浅层皮肤病结点，行刺切剥离软化法；在中层压病点或肌硬结，可行针刀纵横疏通法；对深层骨的病所点（骨所），则行针刀刺摩骨所八法之ｌ—2法。当针刀进人皮。肉、骨三个不同组织层次。在刺、切、铲、剥。上下、纵横疏通时，针体对不同组织的牵拉。推挤、挑拔和弹压等运针手法，所兴奋各种神经感受器多而广，包括皮肤、筋膜、肌肉、液膜、韧带、骨膜和骨关节的多种感受器和游离神经末梢。主要Ａ（类纤维，其次Ｃ纤维，特别是刺激Ａ（类纤维，通过脊髓内镇痛系统，迅速发挥节段性镇痛效应。而且，由于一针刀比一毫针的一次刺激强度约大30倍，所以一针刀一次即可达到阈刺激，而引起神经生物电传导和内源性生化反应，通过脑内抗痛系统，产生最大的DNIC（弥漫性伤害抑制性控制）效应，而产生显著的镇痛作用。 

针刀镇痛机理的现代科学基础 

针刀镇痛机理是源于针刺镇痛机理。针刺镇痛是针灸疗法应用最广的领域，在两千余年的历史长河中，从最早的针灸文献（足臂十一脉灸经）和（阴阳十一脉灸经）（公元前6至2世纪），其主要内容就是用灸法治疗各种痛症，如腰痛、夹脊痛、胁痛、手痛、颈痛、心痛和腹痛等里表各种疼痛。成书于秦汉之际我国最早最有权威的医典《黄帝内经》更有大量篇幅论述针灸治疗各种疼痛病症，而且多以局部取穴为主，“以痛为腧”成了重要的治则。从以后的历史针灸专著中，也多论及局部或近区取穴的原则。到本世纪50年代，我国医生们开始用针法治疗腰腿痛、风湿病和手术后疼痛等。1958年吉林金惠生首创“斑螫丹灸”治疗风湿痛及神经痛等疾病140例；同年上海严惠珠针刺合谷穴的麻醉成功切除了扁桃腺。1959年12月西安出版了《针灸麻醉》专著。1971年7月25日《纽约时报》（The New York Times ）发表了现场参观针麻下行肺切除术的纪实文章，轰动了美国及全世界从而引起了国内外许多著名实验室对针刺镇痛及其机理的研究，无论是在神经形态学、神经生理学和神经化学等方面，均取得显著的成果。特别是本世纪70年代以后，世界各国有关针灸的“实验生物医学”的大量研究资料和丰硕成果，成为针灸医学的现代科学基础；并为中国医学全面完善发展的过程中，填补了一段空缺部分，即实验生物学（如中医发展模式：本能医学？经验医学？朴素理论医学？实验医学（空缺部分）？现代理论医学，即中国医学科学）。 

针灸的经络论和神经论，是同源的和相通的。针刀镇痛的科学基础是源于针刺镇痛的机制三个方面，通过国内外３０多年的研究，对针刺镇痛机制已有了很深人的阐述。因此，至少可以说：中国针灸机制研究已经在中西医结合方法，迈出了历史性的一步。其中有两个划时代的突破性的贡献，其一，初年代Ｗaｌｌ和Ｍｅｌｚａｃｋ和“闸门控制学说”；其二，70年代以来人们发现脑内存在有“内源性抗痛系统”的实验研究。也就是说，现代科学研究证明人体内有两大相关的镇痛系统：即节段性脊髓内镇痛系统和全身脑内抗癌系统。本文仅就这两方面神经生理学研究成果加以综合性简介，并附加说明针刀镇痛法的基本原理如下： 

一、脊髓内镇痛系统（节段性镇痛效应、闸门控制学说） 

根据近几十年的研究，用较弱的手针或电针刺激穴位，常在局部观察到镇痛效应和痛阈升高。这种镇痛效应在脊髓水平就能完成，在“闸门控制”系统下发挥作用。“闸门控制学说”的创立是在1965年，Wall和Melzack 在一系列实验研究的基础上系统的评价了特异学说和型式学说，认为它们各有长短，可取长补短，相互补充，从而建立了一个综合的疼痛学说——“闸门控制学说”。随着神经生理学和神经生化学的新发展，Melzack和ｗall于1983年又将该学说作了修改和补充（见图）。闸门控制论的基本内容是：疼痛开始取决于伤害性刺激所兴奋的传人神经的种类；生物电的兴奋与传导；脊髓和高位中枢（脑干）内源性生化机制的调控作用（即脊髓各节段的调控中心和高级中枢下行抑制通道的双重调控）；同时心理因素对疼痛也有显著影响。换言之，伤害性刺激经外周感觉神经传人有三个系统：后角神经胶质细胞区（SG细胞）、一级中枢传递细胞间细胞）和后柱纤维。A（类（粗）纤维和C类（细）纤维的传导均能激活Ｔ细胞，但同时又与后角胶质细胞临G细胞）形成突触联系，当A（类纤维的传导兴奋SG细胞时，该细胞释放抑制性化学递质，迅速使Ｔ细胞停止施电，形成关闭闸门效应，使疼痛性神经冲动不易通过，故可抑制疼痛；而C类纤维传导时则抑制SG细胞，使Ｔ细胞继续放电，形成开放闸门效应，使疼痛性神经冲动通过而产生痛觉（慢痛）。此外人（类纤维开始将疼痛传导时，已经后纤维向高位中枢传人（快痛），脑干调控机制的下行控制系统又起关闭闸门效应。 

应当指出闸门控制的核心部位在脊髓的胶质区，它可被粗纤维的传人活动兴奋，并产生负的背根电位。胶质细胞（SG细胞）的兴奋可抑制向脊髓上高位中枢传递信息的传人活动不能兴奋Ｔ细胞，从而关闭闸门，使来自相同或相邻节段的由细纤维传递伤害性信息的传人活动不能兴奋Ｔ细胞，阻断伤害信息向脑中枢的传递，而发挥镇痛功能。另外，来自脑干（如脑室导水管周围灰质和中缝大核等）的传人纤维到Ｔ细胞的冲动传递，具有强力的下行抑制作用，而且主要是抑制组织损伤的伤害性刺激发的传人冲动，这种下行抑制可能也是胶质区中的抑制神经元作为中介。这些因素构成了闸门控制系统的神经学基穿也就是说针刺和针刀镇痛的节段性抑制效应，在正常情况下也接受来自脊髓上高位中枢的下行抑制控制。因此针刺和针刀的镇痛效应有突触前和突触后抑制共同参于。国内近10年来实验研究资料，也表明针刺的节段性控制效应与闸门系统的关系已基本得到证实。 

这种针刺镇痛的脊髓机制，其要素是提出在脊髓后角存在一种类似闸门的神经功能，它能减弱或增强从外周向中枢神经系统传递的神经冲动流或信息。因此，躯体传人在诱发痛觉和痛反应之前，就受到闸门调制性影响。这意味着闸门控制本身就具有对疼痛产生节段性控制功能。近节段或局部取穴的针刺镇效应，在相应的脊髓水平“闸门控制系统”功能，就能产生节段性镇痛效应。按照现代体节的概念，针灸最常用的方法之一就是治疗同节或相邻体节的各种病症。 

针刀治疗各种疼痛病症，也是基于闸门控制论的脊髓内节段性控制系统的理论，为重要论据之一。在临床上笔者用三维针刀法治疗颈肩腰腿痛的取穴原则，是以阿穴穴、夹脊穴、足太阳膀眈经和其它近区经穴为主，也是以上述“脊髓的整合机制”科学实验为理论基穿 

二、脑内抗痛系统 

脑内抗痛系统是本世纪70年代以来人们发现脑内存在有抗痛系统。近20年来国内外一些实验室从不同的动物种系（鼠、猫、猴）和人体都观察到这一种现象：作用在身体一个区域的伤害性强度刺激，可以在任何其它区域观察到镇痛效应，这种效应被Le Bars 等命名为“弥漫性伤害抑制性控制（Diffuse noxious inhibitory controls）系统。 

在过去的３０年里，人们注意到脑内有些结构不仅有痛的感受，而且也与镇痛有关。1962年我国邹网和张昌绍首先发现，在猫的脑室周围灰质和导水管周围灰质注射微量吗啡可以获得显著的镇痛效果。1969年Ｒｅｙｎｏｌｄｓ观察到刺激大鼠中脑导水管周围灰质（ＰＡＧ）的外侧周边部分能产生明显镇痛作用。１９７３年 Ｐｅrｔ和 Ｓｎｙｄｅｒ在哺乳动物的脑内发现了吗啡受体，１９７５年Ｈｕｇｈｅｓ等和Ｔerenius等分别从猪和大鼠的脑内提取一些具有吗啡活性的多肽，称之为“内源性吗啡物质（endogenous morphing-like factor）。在相继大量实验结果的基础上，人们逐渐认识到，动物和人的中枢神经系存在与内源性吗啡物质有关、以脑室一导水管周围灰质以及中线结构为中心的“内源性镇痛系统”，其主要功能是通过三条下行通路对脊髓后角和三叉神经脊束核痛敏神经元发挥下行抑制性控制（ｌ、起自网状巨细胞核，终于脊髓；２、中缝脊髓系统；３、起自网状大细胞核，下行通路构成中缝系统。）这三条由脑干发出的下行通路，都有可能以突触前抑制伤害信息的传人，从而阻断痛觉信号向高级中枢的传递，达到镇痛目的。 

脑内镇痛系统的关键团是中脑导水管周围灰质（PAG）和尾侧延髓的中缝核（NRM）；也可以说：前者（ＰＡＧ）是内源性镇痛系统的核心，而后者（ＮＲＭ）是内源性镇痛系统的重要驿站。经组织化学研究证实在中脑ＰＡＧ存在有密集的吗啡受体和丰富的吗啡样物质，是吗啡和脑啡肽微量注射镇痛的高效区（Jacpuse等，１９７４；Ｙａｋｓｈ等1976）。中缝核（NRM）位于延髓沿脑干中缝附近一系列核团的总称NＲＭ是脑内５－ＨＴ能神经元胞体主要聚集地，其５－ＨＴ能纤维的下行通路与弥漫性伤害和抑制性（ＤＮＩＣ）效应有关（朱兵和刘乡，１９９３）。１９７２年Ｂｅｓｓｅｎ等首先报导刺激ＰＡＧ对脊髓神经元的活动有强抑制效应（无论是对特异伤害感受神经元，还是对非特异伤害感受神经元）。特别是对Ｃ类纤维的传人抑制作用更为明显而持久。同时，也应强调的是触发ＤＮＩＣ效应的传人纤维在Ａ（阈值时就可产生，达到Ｃ类纤维的阈值时产生最大的ＤＮＩＣ效应，针刀镇痛效应的出现与这种结果相类似。即一针刀一次刺激就超过Ａ（阈值以上，而达到Ｃ纤维阈值，产生最佳的镇痛效应。 

由于神经形态学的研究表示ＰＡＧ没有或很少有向脊髓投射纤维，而ＮＲＭ的传人纤维有一部分源于脊髓，但主要接受来自ＰＡＧ的传人投射。但是，ＰＡＧ和ＮＲＭ之间的联系更为丰富，因此，ＰＡＧ的镇痛效应的发挥可以是通过ＮＲＭ起作用的。 

关于脑内镇痛中枢的研究已有几十年的历史，从大脑、丘脑和脑干网状结构的核团在感觉过程中都有一定作用，而疼痛中枢的指标来衡量都是不够的。但在本世纪８０年代后期以来，ｅＢ＿研究组对位于延髓下部的背侧网状亚核（subnucleus reticularis dorsalis,SRD）的一系列生理和形态研究工作表明，它的电生理特性是其它任何非特异核团所不具备。该校团（ＳＲＤ）是一个功能与形态互相关联的整体。而ＳＲＤ神经元在传递起源于脊髓和三叉系统的伤害性信息过程中起重要作用，因而它是最具有希望的痛中枢。ＳＲＤ神经元被分为两大类：全伤害性会聚神经元（ＴＮＣ）和部分伤害性会聚神经元（ＰＮＣ）。ＴＮＣ对电刺激躯体任何部位都能引起Ａ（和Ｃ类纤维激活反应；ＰＮＣ对电刺激躯体任何部位能引起Ａ（类纤维的反应和至少在某部（主要是对侧）诱发Ｃ类纤维传人反应。

ＳＲＤ的功能意义在于构成一个脊髓一ＳＲＤ（包括其它网状结构）脊髓的神经回路，整合来自外周的伤害性信号，通ＤＮＩＣ系统发挥痛的负反馈调节，即脑内抗痛系统的综合效应。 

“弥漫性伤害抑制性控制”（DNIC）可能是神经系统抗痛效应之一，也可能是“对抗刺激”（Counterirritation）现象的神经学基穿对抗刺激现象就是相矛盾的，以机体异位的疼痛刺激来缓解原发性疼痛的方法。这一老的方法已被人类应用了几千年，如中国用针法和灸法来镇痛和治疗疾病，古埃及、希腊使用皮肤切割、划痕、烧灼术来达到治病和止痛的目的。 

综上所述，针刀镇痛的原理是来自针灸的针刺效应，即针灸与针刀在临床镇痛方面有共同的科学基穿尽管“中医科学化”的主张已有百年的历史，但只有在新中国成立后，中西医结合工作才取得了一系的重大进展。以自然科学为基础的实验医学介入了中医药的研究。特别是近２０年来中国医学已起向世界，国内外有关针灸镇痛机理的大量实验生物学和实验医学的丰硕成果，不仅填补了中医研究的空缺部分，同时也证实了针灸类疗法的科学性一中国针灸医学科学。针刺法和针刀法在镇痛机理上是共同的，主要是通过上述两上机理：①脊髓镇痛机制：其现代科学理论是“闸门控制学说”，即节段性镇痛效应；也就是说近节段的针刺和／或针刀镇痛效应，在脊髓水平“闸门控制”系统下就能完成。该论据符合针灸经络论的局部或近区取穴的原则和效应。②脑内镇痛机制：是通过内源性镇痛系统和／或弥漫性伤害抑制性系统。从７０年代以来人们发现：脑内存在与内源性吗啡样的物质有关的，以脑室水管周围灰质（PAG）和中线附近结构（NRM）为中心的“内源性镇痛系统”，即脑干核团结构对脊髓后角和三叉神经脊束核病敏神经元发挥下行抑制性控制作用。许多实验证明，至少在Ａ（类或／＃C类纤维被兴奋的针刺强度下，才能激活内源性镇痛系统而产生镇痛效应，即“小痛制大痛”（刘乡语）。针刀法一针刀一次治疗时，即可达到这种刺激强度；同时远隔取穴行针刀治疗肢节或脏腑病症，也正是这种全身性镇痛效应。 

针刀疗法的镇痛效应，主要是利用针刀的“针”的性能，充分发挥更有效的针刺作用。现代通用的针刀特色：针体是直径ｌmm的不锈钢针，其尖端为一直向的小平刃，针柄呈扁叶形与针刀刃相平行（包括小针刀、克氏针刀、一次性小针刀等）。如此规格和模式的针刀，也可称为“扁刃针”。这类针刀作为一种自然疗法为手段（也属于物理刺激），通过一定的针刀法可产生最佳的生理镇痛效应。也就是说该针刀镇痛效应，更安全和有效的达到了中国古针和外国“对抗刺激”疗法的镇痛效果。针刀刺激也属于对抗刺激，通过上述神经论机制诱导而转化产生镇痛作用。针刀刺激达到了“伤害性刺激强度”一针刀一次就能激活脑内抗痛系统功能，通过弥漫性伤害抑制性控制（DNIC）产生身体广泛区域的镇痛效应（提高痛阈和降低疼痛反应）；如果局部或近节段取穴，通过脊髓镇痛系统（闸门控制）而产生节段性镇痛效应。所以，针刀的针刺镇痛效应的发挥，除了脊髓固有机制外，还要发挥脑干网状结构的内源性抗病系统的调节作用，以及伤害性信息和针感信息在中枢神经系统的相互作用。 

结论：这些现代神经论的实验生物医学研究成果，与古老经络论的中医实践医学理论是同源的和相通的，也是针灸镇痛和针刀镇痛共同的科学基穿针刀镇痛的个性，取决于针刀具有：针、刀、铲三种性能；局部病所施治（以痛为脱）的原则；上、下，纵、横，三维针刀运针法。故一针一次就能达到最合理的 “伤害性刺激程度”，该刺激量超过A（纤维阈值以上，并达到C纤维阈值，而产生最佳的镇痛作用。即一针刀一次就能激发脊髓内镇痛系统（闸门控制功能）和脑内抗癌系统（DNIC）效应，而产生局部与全身性双重协同镇痛最大的镇痛效应。